Νίκολας Χρηστάκης: Αντιμετωπίζουμε τον ιό κατανοώντας τον πραγματικά.

 

Υπάρχουν επτά είδη κορωνοϊών που μολύνουν τον άνθρωπο. Τέσσερα απ’ αυτά προκαλούν συνάχι, άλλο ένα προκαλεί μια θανατηφόρο νόσο που κυκλοφορεί σε λανθάνουσα μορφή στη Μέση Ανατολή από το 2012 και δύο ακόμη εξελίχθηκαν τελικά σε πλήρεις πανδημίες. Από τους δύο τελευταίους, ο πρώτος προκάλεσε το SARS, που έσβησε όμως γρήγορα. Ο δεύτερος προκαλεί τη νόσο COVID-19 και η παγκόσμια οικονομία χωλαίνει. Γιατί όμως υπάρχουν αυτές οι διαφορές;

Δεν πρόκειται μόνο για ζήτημα ανταπόκρισης των συστημάτων Δημόσιας Υγείας ή κυβερνητικής ανεπάρκειας (αν και αυτά έκαναν ασφαλώς τα πράγματα χειρότερα). Έχει επίσης να κάνει με την υφιστάμενη επιδημιολογική συμπεριφορά τού ιού, την οποία μόλις σήμερα καταφέρνουμε να κατανοήσουμε, μετά από εμπειρία που αποκτήσαμε σε διάστημα λίγο μεγαλύτερο από μισό χρόνο. Εάν παρατηρήσουμε την COVID-19 μέσα από το πρίσμα τού SARS μπορεί να οδηγηθούμε σε λανθασμένη αντιμετώπισή της. Η κατανόηση των ιδιαιτεροτήτων τού νέου κορωνοϊού είναι βασική προϋπόθεση για να καταλήξουμε σαν κοινωνία στην καλύτερη αντιμετώπισή του.

Το σύνδρομο SARS, που προκαλείται από τον ιό που είναι γνωστός ως SARS-CoV-1, εμφανίσθηκε το 2002 και εξαπλώθηκε σε 30 χώρες. Ωστόσο, από τον ιό αυτόν μολύνθηκαν μόνο 8.422 άτομα και κατέληξαν 916, πριν κηρυχθεί «υπό έλεγχο» από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οκτώ μήνες αργότερα. Από την άλλη μεριά, ο ιός που βρίσκεται πίσω από την COVID-19, ο SARS-CoV-2, έχει μολύνει πάνω από 18 εκατομμύρια ανθρώπους και έχει θανατώσει μέχρι στιγμής περισσότερους από 700.000.

Επιφανειακά συγκρινόμενοι, οι δύο ιοί έχουν αρκετά κοινά χαρακτηριστικά, πέραν του ότι ανήκουν στην ίδια οικογένεια των κορωνοϊών (και οι γενετικές τους αλληλουχίες είναι κατά 79% ταυτόσημες). Και οι δύο εμφανίστηκαν στην Κίνα, στο τέλος τού Φθινοπώρου, και αρχικά παρατηρήθηκαν σε μέρη όπου άγρια ζώα είχαν έλθει σε στενή επαφή με τον άνθρωπο: μια ψαραγορά στη Guangdong (SARS) και μια παρόμοια αγορά στη Wuhan (COVID-19). Και οι δύο προκαλούσαν αναπνευστικές νόσους και μπορούσαν να προκαλέσουν τον θάνατο. Η μεταδοτικότητά τους ή αλλιώς ο «ρυθμός αναπαραγωγής» (το προσφάτως διάσημο RO) ήταν επίσης περίπου τα ίδια, με το κάθε θύμα τής νόσου να μπορεί να μολύνει άλλους τρεις ανθρώπους, κατά μέσο όρο.

Εδώ, όμως, οι ομοιότητές τους σταματούν. Ο ιός πίσω από το SARS είχε ενδογενή ποιοτικά χαρακτηριστικά που καθιστούσαν δυσκολότερη την εξάπλωσή του και ευκολότερο τον έλεγχό του, σε σύγκριση μ’ εκείνον πίσω από την COVID-19 που συνταράσσει τον πλανήτη.

Οι δύο ιοί παρουσιάζουν διαφορές στη θνητότητα, στα συμπτώματα, στις χρονικές περιόδους εξέλιξης της λοίμωξης καθώς και μια λεπτή διαφοροποίηση (nuance) στο RO. Τα χαρακτηριστικά αυτά θα εξεταστούν εδώ με τη σειρά, επειδή μόνο έτσι μπορεί να εξηγηθεί γιατί ο ιός τής COVID-19 είναι τόσο καταστροφικός, αλλά και το πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί καλύτερα.

Είναι πολύ βασικό να κατανοήσουμε ως προς τι είναι διαφορετικός ο νέος κορωνοϊός, προκειμένου να βρούμε τους τρόπους για την καταπολέμησή του.

Κατ’ αρχάς, η θνητότητα. Ένας τρόπος με τον οποίο οι επιδημιολόγοι ποσοτικοποιούν τη θνητότητα, είναι μέσω τού όρου «case fatality rate». Ο όρος αναφέρεται στην πιθανότητα να αποβιώσει κάποιος που βρισκόταν υπό ιατρική παρακολούθηση. Για το SARS η θνητότητα ήταν περίπου 11%. Για την COVID-19 υπολογίζεται μεταξύ 0,5% και 1,2%, πράγμα που την καθιστά θανατηφόρα κατά το 1/10, σε σχέση με το SARS.

Αυτό είναι που καθιστά τον έλεγχό της δυσκολότερο, είναι το ότι υπάρχουν περισσότεροι περιπατητικοί προσβεβλημένοι («walking wounded»). Το SARS δεν εξαπλώθηκε πολύ, επειδή, παραδόξως, ήταν πολύ θανατηφόρο. (Αυτό επίσης παρέχει μια ερμηνεία σχετικά με το γιατί οι επιδημίες Ebola στην Αφρική, που σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλούν τρομακτική θνητότητα της τάξης τού 80-90%, καταλήγουν τελικά φθίνουσες).

Ωστόσο, υπάρχει και μια άλλη, περισσότερο ωμή, διάσταση των αριθμών. Αν και ο ιός τής COVID-19 είναι λιγότερο θανατηφόρος από εκείνον του SARS ανά δεδομένο κρούσμα, αυτό δεν σημαίνει ότι συνολικά είναι λιγότερο επικίνδυνος. Αντιθέτως, βλάπτει πολύ περισσότερα άτομα.

Προκειμένου να κατανοήσουμε το γιατί, ας θεωρήσουμε ότι έχουμε δύο μικρόβια. Έστω ότι το πρώτο απ’ αυτά, για κάθε 1.000 άτομα, προκαλεί σε 20 άτομα βαριά νόσο και σε 2 θάνατο. Τότε έχουμε «θνητότητα» 10%.

Έστω ένα δεύτερο μικρόβιο, το οποίο επίσης προκαλεί σε 20 άτομα βαριά νόσο και σε 2 θάνατο (ανά 1.000 άτομα), αλλά εκτός αυτών προκαλεί ελαφρά ή μέτρια νόσο σε 180 ακόμη άτομα, χωρίς να τα θανατώνει. Ίσως ορισμένα από τα άτομα αυτά να αποκτήσουν επίσης κάποια σοβαρή αναπηρία.

Ωστόσο, εδώ η «θνητότητα» είναι μόλις 1%, (υπολογιζόμενη ως 2 θάνατοι σε 200 ασθενείς). Η νόσος από το δεύτερο μικρόβιο φαίνεται πολύ ηπιότερη. Στην πραγματικότητα είναι πολύ χειρότερη: κανείς δεν θα προτιμούσε να βρίσκεται σε ομάδα πληθυσμού αντιμέτωπη με το δεύτερο μικρόβιο αντί τού πρώτου, με 10 φορές περισσότερες λοιμώξεις δηλαδή.

Η δεύτερη αυτή κατάσταση χαρακτηρίζει, εν μέρει, την τρέχουσα πανδημία. Η COVID-19 έχει μεγάλο εύρος βαρύτητας και ποικιλία συμπτωμάτων (επηρεάζει όχι μόνο το αναπνευστικό σύστημα, αλλά και το γαστρεντερικό και το νευρικό σε ορισμένες περιπτώσεις). Πιθανώς οι μισοί απ’ όσους προσβάλλονται είναι ασυμπτωματικοί.

Ορισμένοι απ’ όσους αρρωστήσουν πραγματικά έχουν σοβαρές μακροπρόθεσμες συνέπειες στην υγεία τους. Επειδή όμως, για πολλούς, τα συμπτώματα μοιάζουν με ένα ήπιο κρυολόγημα, υπάρχει η τάση τόσο στο κοινό όσο και στους πολιτικούς να αντιμετωπίζουν το πρόβλημα λιγότερο σοβαρά. Έτσι, η ευμετάβλητη φύση τής νόσου κάνει τον έλεγχό της δυσκολότερο.

Τα πράγματα γίνονται χειρότερα, επειδή ο ιός τής COVID-19 μπορεί να μεταδοθεί πριν εμφανιστούν τα συμπτώματα. Τον Φεβρουάριο και τον Μάρτιο, πολλές κυβερνήσεις, θεσμικοί παράγοντες και σχολεία στη Δύση συμβούλευαν τον πληθυσμό να μένει στο σπίτι μόνο αν εμφάνιζε έκδηλα σημάδια νόσου. Οι ήπιες αυτές οδηγίες δίνονταν παρά το γεγονός ότι οι αρχές Δημόσιας Υγείας προειδοποιούσαν ότι οι ασυμπτωματικοί φορείς αποτελούσαν πρόβλημα. Ο επικεφαλής των Κέντρων Ελέγχου Νόσων των ΗΠΑ για παράδειγμα, στα μέσα Φεβρουαρίου, δήλωσε δημοσίως: «Επειδή όμως, για πολλούς, τα συμπτώματα μοιάζουν με ένα ήπιο κρυολόγημα, υπάρχει η τάση τόσο στο κοινό όσο και στους πολιτικούς να αντιμετωπίζουν το πρόβλημα λιγότερο σοβαρά».

Η χρονική περίοδος από τη στιγμή τής μόλυνσης από ένα μικρόβιο έως την εμφάνιση συμπτωμάτων, λέγεται «περίοδος επώασης». Για την COVID-19 κυμαίνεται από 2 έως 14 ημέρες (γι’ αυτό και οι συστάσεις για 14ήμερη καραντίνα) και σε τυπικές περιπτώσεις είναι 6-7 ημέρες. Για το SARS η περίοδος επώασης είναι 2-7 ημέρες.

Όμως η κρίσιμη διαφορά μεταξύ των δύο ιών είναι ένα σχετικό μέγεθος που καλείται «λανθάνουσα περίοδος». Είναι ο χρόνος που μεσολαβεί από τη στιγμή τής μόλυνσης μέχρι τη στιγμή που το άτομο καθίσταται ικανό να μεταδίδει τη νόσο σε άλλους. Η περίοδος επώασης και η λανθάνουσα περίοδος δεν είναι πάντα ίσες και η διαφορά τους λέγεται «περίοδος ασυμφωνίας» ή «ασυμβατότητας» («mismatch period»).

Όταν η περίοδος επώασης είναι μεγαλύτερη από τη λανθάνουσα, οι ασυμπτωματικοί φορείς αφθονούν, όπως συμβαίνει με τον ιό HIV: το άτομο δεν γνωρίζει ότι είναι μολυσμένο, εκτός αν υποβληθεί σε εξέταση αίματος. Όταν η λανθάνουσα περίοδος είναι μεγαλύτερη, όπως στην ευλογιά, το άτομο εμφανίζει συμπτώματα πριν από (ή ταυτόχρονα με) τη στιγμή που γίνεται μεταδοτικό: η νόσος είναι σαφώς ορατή σε όλους. Επειδή η περίοδος επώασης τής COVID-19 είναι γενικά μεγαλύτερη από τη λανθάνουσα περίοδό της, η νόσος είναι πιο καταστροφική από το SARS.

Στους ασθενείς τής  COVID-19 μεσολαβούν περίπου 7 ημέρες από τη μόλυνση μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων, οι άνθρωποι όμως αυτοί μπορούν να διασπείρουν τη νόσο για 2-4 ημέρες πριν εμφανίσουν τα συμπτώματα. Για την ακρίβεια, οι 1-2 ημέρες πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων μπορεί να είναι εκείνες με την πιο υψηλή μεταδοτικότητα.

Τέλος, οι δύο ιοί διαφέρουν ως προς τη μεταδοτικότητά τους. Ας επιστρέψουμε στο RO. Αυτό εκφράζει ποσοτικά τα νέα κρούσματα που προκύπτουν από κάθε ήδη υφιστάμενο κρούσμα. Για παράδειγμα, μια από τις πιο μεταδοτικές ασθένειες είναι η ιλαρά, με RO περίπου 12-18, ενώ το RO της εποχικής γρίπης κυμαίνεται από 0,9 έως 2,1. Το εύρος τού RO για τον SARS-CoV-1 υπολογίστηκε μεταξύ 2,2 και 3,6 και του SARS-CoV-2 είναι σε αδρές γραμμές παρόμοιο.

Ωστόσο, η ικανότητα μετάδοσης ενός παθογόνου μικροβίου δεν είναι απαραίτητα η ίδια για κάθε άτομο. Η διακύμανση τού RO μεταξύ των ατόμων ενός πληθυσμού, μπορεί να εκφρασθεί ποσοτικά. Αυτό έχει μικρή αλλά σημαντική επίδραση στην πορεία μιας επιδημίας. Όσο μεγαλύτερη είναι η διακύμανση (ορισμένες φορές εκφραζόμενη ποσοτικά με την αποκαλούμενη «παράμετρο Κ») τόσο πιο πιθανό είναι η επιδημία να παρουσιάζει τόσο περιστατικά υπερμετάδοσης όσο και αδιέξοδες αλυσίδες μετάδοσης.

Δηλαδή, μια επιδημία στην οποία το RO είναι σταθερά 3 για κάθε άτομο, ακολουθεί διαφορετική πορεία από μια επιδημία στην οποία το RO κυμαίνεται μεταξύ 0 και 10, με μέσον όρο 3.

Αν η διακύμανση είναι ευρεία, ο κίνδυνος έξαρσης της νόσου από ένα δεδομένο άτομο είναι χαμηλός, διότι τα περισσότερα άτομα δεν θα διασπείρουν τη νόσο. Έστω μια ομάδα 100 ανθρώπων με έναν υπερμεταδότη που μπορεί να διασπείρει τη νόσο σε 300 άλλους, ενώ οι υπόλοιποι 99 της ομάδας δεν είναι καν μολυσμένοι. Το RO είναι 3, κατά μέσο όρο, με τεράστια όμως διακύμανση.

Αν επιτρέψουμε σε ένα τυχαίο άτομο από την ομάδα αυτή να ταξιδέψει σε άλλη περιοχή, αυτό θα σημαίνει ότι 99 φορές στις 100, το μικρόβιο δεν θα μεταδοθεί στη νέα περιοχή. Έστω τώρα άλλη ομάδα 100 ανθρώπων, ο καθένας από τους οποίους μπορεί να διασπείρει τη νόσο σε 3 άλλους. Το RO είναι πάλι 3 κατά μέσο όρο, χωρίς όμως καμία διακύμανση. Αν επιτρέψουμε σε ένα τυχαίο άτομο από την ομάδα αυτή να ταξιδέψει σε άλλη περιοχή, αυτό θα σημαίνει ότι η νόσος σίγουρα θα ξεκινήσει και θα συνεχιστεί πλέον και εκεί.

 

Αν και, και στις δύο περιπτώσεις το μικρόβιο έχει το ίδιο κατά μέσο όρο RO, η μικρότερη διακύμανση τού RO στη δεύτερη περίπτωση, σημαίνει ότι το μικρόβιο είναι πολύ πιο πιθανό να τροφοδοτήσει νέες λοιμώξεις σε άλλα μέρη. Αυτό καθιστά τις προσπάθειες παρεμπόδισης εισαγόμενων κρουσμάτων ακόμη πιο σημαντικές.

Μια επιδημία με μεγάλη διακύμανση στο RO εμφανίζει πολλούς υπερμεταδότες και περιστατικά υπερμετάδοσης. Αυτό συνέβη με το SARS.  Υπολογίστηκε ότι απαιτούνταν τέσσερα εισαγόμενα κρούσματα για να εκδηλωθεί μια αλυσίδα μετάδοσης (τα υπόλοιπα τρία αποτύγχαναν να ξεκινήσουν επιδημίες και έσβηναν).

Για την COVID-19 φαίνεται ότι η διακύμανση στο RO είναι μικρότερη από εκείνη του SARS, οπότε οι περιπτώσεις υπερμετάδοσης, αν και υπαρκτές, είναι λιγότερο σημαντικές απ’ όσο οι συχνότερες αλυσίδες μετάδοσης ρουτίνας. Και πάλι όμως, η COVID-19 είναι δυσκολότερο να ελεγχθεί. Οι αλυσίδες μετάδοσής της είναι λιγότερο πιθανό να καταλήξουν σε αδιέξοδο, πράγμα που κάνει τη διασπορά τού ιού ευκολότερη.

Τι μας λένε οι διαφορές μεταξύ του παλαιότερου SARS-CoV-1 και του νέου SARS-CoV-2, σχετικά με το πώς πρέπει να αντιδράσουμε σήμερα; Υπάρχουν σημαντικές γνώσεις που πρέπει να ληφθούν υπόψιν, εφόσον οι κυβερνήσεις των διαφόρων χωρών θα πρέπει να προστατέψουν τους λαούς και τις οικονομίες τους.

Το μεγάλο ποσοστό ατόμων που επιζούν μετά από βαριά λοίμωξη, σημαίνει ότι οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να προετοιμαστούν για τη μακροχρόνια φροντίδα των ατόμων αυτών και όχι μόνο για την ταχεία ανέγερση νεκροθαλάμων-ψυγείων.

Η συχνότητα ήπιων συμπτωμάτων κρυολογήματος σημαίνει ότι οι κυβερνήσεις, τα ΜΜΕ, οι επιχειρήσεις και το κοινό πρέπει να πολλαπλασιάσουν τις προσπάθειές τους για την προαγωγή προληπτικών μέτρων ασφαλείας, διότι  θα υπάρξουν αναμενόμενες τάσεις εφησυχασμού. Είναι δυσκολότερο να περάσεις ένα συνεπές μήνυμα δημόσιας υγείας, όταν ο ίδιος ο ιός είναι ασυνεπής όσον αφορά το ποιον προσβάλλει, ποιον βλάπτει και ποιον θανατώνει.

Το γεγονός ότι τα άτομα που έχουν μολυνθεί μπορούν να μεταδώσουν τον ιό πριν εκδηλώσουν συμπτώματα («mismatch period»), σημαίνει ότι η ανίχνευση είναι δύσκολη, οπότε έχουν νόημα τόσο η εκτεταμένη εθελοντική προσωπική απομόνωση όσο και η υποχρεωτική καραντίνα. Η μικρή διακύμανση του RO σημαίνει ότι εστιάζοντας στα περιστατικά υπερμετάδοσης είναι απίθανο να καταφέρουμε να είμαστε αποτελεσματικοί στον περιορισμό της επιδημίας. Είναι αναγκαίο να υπάρξει ένα περισσότερο εκτεταμένο δίκτυο, με περισσότερα τεστ και πιο σχολαστική ιχνηλάτηση επαφών.

Η διαδικασία του testing πρέπει να εφαρμοσθεί σε μεγάλη έκταση. Μια λεπτή γλυφίδα με βαμβάκι που θα γλιστρήσει στο ρινοφάρυγγα, μπορεί να αποσοβήσει το βίαιο πέρασμα του τραχειοσωλήνα της διασωλήνωσης.

Ακόμη πιο σημαντική είναι η έννοια των ασυμπτωματικών φορέων: η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων που έχουν μολυνθεί, είναι εκείνοι που δεν εμφανίζουν συμπτώματα, αλλά που ωστόσο μπορούν να μεταδίδουν τον ιό. Η ύπαρξή τους έχει ως συνέπεια οποιοδήποτε πρόγραμμα διαγνωστικού ελέγχου θα μπορούσε να είναι κατάλληλο για το SARS (όπου οι άνθρωποι θα πήγαιναν στο γιατρό, επειδή θα αισθάνονταν ασθενείς και ταυτόχρονα θα ήταν μεταδοτικοί) να μην είναι εφαρμόσιμο στην περίπτωση της COVID-19.

Αφού δεν μπορούμε να βασιστούμε στα συμπτώματα για να ανακαλύψουμε τα κρούσματα, το testing θα πρέπει να εφαρμοσθεί σε ευρεία έκταση και τα αποτελέσματα να βγαίνουν γρήγορα, αν όχι άμεσα.

Στο κάτω κάτω, ένα λεπτό κομμάτι βαμβάκι που παίρνει δείγμα από το ρουθούνι είναι προτιμότερο από έναν παχύ πλαστικό σωλήνα που σφηνώνεται στην τραχεία. Και όσοι αντιτίθενται στη χρήση μάσκας, θα έπρεπε ίσως να αντιληφθούν ότι οι μάσκες είναι πολύ καλύτερες από τη διακοπή της οικονομίας ή την καταμέτρηση σάκων με πτώματα.

Δεδομένης της επιδημιολογικής συμπεριφοράς τού ιού, το καλύτερο που έχουμε να πράξουμε είναι εκείνα για τα οποία φωνάζουν οι αρμόδιοι υγειονομικοί λειτουργοί αλλά δεν υιοθετούνται πάντοτε από τις κοινωνίες μας. Μέχρι να ανακαλυφθεί ένα αποτελεσματικό εμβόλιο και να γίνει ευρέως διαθέσιμο, να ελαχιστοποιήσουμε τις κοινωνικές μας επαφές, να τηρούμε αποστάσεις, να εφαρμόσουμε μαζικούς διαγνωστικούς ελέγχους και, ναι, να φοράμε μάσκες.

Η ειδοποιός διαφορά του ιού που βρίσκεται πίσω από την COVID-19, σημαίνει ότι θα μολύνει αναπόφευκτα ένα μεγάλο ποσοστό του παγκόσμιου πληθυσμού πριν η πανδημία διανύσει την πορεία της – μια επιδημιολογική παράμετρος που είναι γνωστή ως «ποσοστό προσβολής». Για το SARS το ποσοστό προσβολής ήταν απειροελάχιστο: μόνο 8.422 άτομα στο σύνολο του παγκόσμιου πληθυσμού (6,3 δις, το 2003), δηλαδή μόλις 0,00013%.

Όσον αφορά την COVID-19, πιθανώς θα μολυνθεί τουλάχιστον το 40% του παγκόσμιου πληθυσμού των 7,6 δις, με εκατομμύρια θανάτους. Έχουμε μακρύ και επώδυνο δρόμο να διανύσουμε. Καλά θα κάνουμε λοιπόν να ανταποκριθούμε με σοφία.

Μνημειώδες άρθρο του Ν. Χρηστάκη, Ελληνοαμερικανού, καθηγητή στο Πανεπιστήμιο του Yale. 

Πρώτη δημοσίευση στο περιοδικό The Economist 10-08-2020 

Πρώτη δημοσίευση στην Ελλάδα tvxs.gr 21-08-2020 

Απόδοση στα ελληνικά Παναγιώτης Χούπας 

Επιμέλεια Θανάσης Παπαγεωργίου